7월 1일부터 4세대 실손보험이 출시되었습니다. 지금까지 보험은 일부 가입자의 과다 의료이용이 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가되었으며, 적자 누적으로 인한 보험회사의 실손의료보험 판매 중지 및 가입 심사 강화되었습니다. 이와 같은 문제점을 해결하고자 4세대 실손보험이 탄생했습니다. 특징에 대해서 자세하게 알려드리겠습니다.
보장범위 및 한도
새로운 상품의 주계약(급여)과 특약(비급여)을 모두 가입할 경우 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병 상해 치료비를 보장 받을 수 있습니다. 질병 상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사 하게 1억원 수준(급여 5천만원, 비급여 5천만원)으로 책정됩니다.
다만, 적정한 의료서비스 제공 및 이용 등을 위해 자기부담금 수준 및 통원 공제금액이 종전에 비해 높아집니다. 급여 항목는 기존 10%에서 20%로, 비급여 항목은 기존 20%에서 30%로 높아집니다.
보험료
새로운 상품은 자기부담금 수준과 통원 공제금액 인상의 효과로 보험료가 기존 상품보다 대폭 낮아집니다. 3세대 실손 대비 약 10%, 2세대 실손 대비 약 50%, 1세대 실손 대비 약 70% 정도 인하됩니다.
비급여 특약 분리
현재의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를 급여 및 비급여로 분리됩니다. 급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정됩니다. 급여 보장을 기본 계약으로 하고, 비급여 보장을 특약으로 운영되는데, 특약(비급여 보장)에만 가입하는 것은 불가능합니다.
도수치료 등 비급여는 급여 대비 의료관리체계가 미흡하여, 일부 가입자의 비급여 의료이용량이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어지는 형평성 문제가 심각합니다. 할인 할증에 대한 가입자의 이해도를 높이기 위해 적용 단계는 5등급으로 단순화하였습니다.
비급여 지급보험률이 150만원 이상이면 3등급으로 보험료는 2배 할증되며, 300만원 이상이면 5등급으로 보험료는 4배 할증됩니다. 비급여 지급보험률이 100만원 이하여야 현행 유지입니다.
보험금 지급이력은 1년마다 초기화되며, 보험가입자가 ‘18년 지급보험금을 많이 받은 경우 ’19년 보험료가 할증되지만, ‘19년은 무사고로 지급보험금이 없으면 ’20년 보험료가 할인됩니다.
보험료 차등제가 적용되면, 일부 ‘비급여’ 과잉의료 이용자 등에게 정상적인 의료이용을 유도할 수 있으며, 전체 가입자가 부담하는 보험료 인상률도 완화될 수 있을 것으로 기대한다고 합니다.
통계 확보, 비급여 차등제의 안정적 운영을 위해 비급여 진료에 따른 보험료 할인·할증 제도는 상품 출시 후 3년이 경과한 시점인 2024년부터 실제 적용됩니다.
재가입주기
4세대 실손보험의 재가입주기는 기존 15년에서 5년으로 축소되었습니다.
국민건강보험과 연계성을 고려하여 실손의료보험이 의료환경 및 제도 변화에 부합하여 시의성 있게 보장내용 등을 변경하기 위함이며, 재가입주기 단축으로 특정 질환을 신속하게 보장대상에 포함될 수 있어 기존 가입자도 혜택을 받을 수 있다고 금융위원회는 설명합니다.
보험회사는 재가입주기 도래시 소비자의 과거 사고 이력 등을 이유로 재가입을 거절하지 못합니다.
3세대 vs 4세대
4세대 실손보험의 보험료는 40세 남자 기준 1만929원 수준이다. 구실손보험료(1세대)는 3만6679원, 표준화실손(2세대) 보험료는 2만710원으로 각각 2만5750원(약 70%), 9781원(약 50%) 저렴하다. 3세대 보험료(1만2184원)와 비교해도 10%가량 저렴하다.
하지만 자기부담금은 급여와 비급여 각각 20%, 30%로 높아졌으며, 비급여 보험금이 300만원 이상이면 보험료가 4배(할증률 300%)로 오르게 됩니다. 비급여 항목의 대표적인 것은 MRI나 도수치료가 있는데 이를 많이 이용하면 보험료는 그 다음해에 상당히 오르게 되는 것입니다.
병원에 자주 찾지 않는 20~40대 젊은 층은 4세대 실손보험으로 갈아탈 경우 납부하는 보험료를 낮출 수 있지만 병원을 자주 찾고 보험금 청구액이 많은 가입자는 4세대 실손보험 갱신 시 기존보다 보험료 부담이 늘어날 수 있다고 보면 됩니다.
본인의 건강관리 정도, 비급여에 대한 합리적 의료이용 여부 등을 꼼꼼히 따져보고 전환여부를 결정 하는 것이 바람직합니다.
가입방법
4세대 실손보험 취급을 중단하는 보험사들이 늘어나고 있습니다. 현재 실손보험 손해율이 130%를 웃도는 등 보험사 입장에서는 손해이기 때문입니다.
현재 출시된 보험사는 삼성, 한화, 교보, NH농협, 흥국생명 등이며, 미래에셋생명, 신한생명, 라이나생명, AIA생명, KB생명 등 많은 보험사들이 실손보험 판매를 중지했습니다. 4세대 실손보험 역시 손해율 개선이 발생하지 않을 경우 판매하지 않는 회사는 더 늘어날 수 있습니다.
